(xin nhấn vào chỗ này để điền mẫu đơn qua mạng )
Estimado Solicitante:
Bienvenido/a a JPS Health Network. Adjunta encontrará la solicitud para nuestro programa JPS Connection ofrecido a través de JPS Health Network. Al completar esta solicitud nos permitirá considerarle para nuestro descuento de servicios médicos en las instalaciones de JPS Health Network.
Para ser elegible para nuestro programa JPS Connection, por favor llene esta solicitud y devuélvala junto con la documentación requerida lo más pronto posible para que podamos procesarla. La documentación incluye:
- Identificación: Permiso para conducir, tarjeta de identificación de Texas o acta de nacimiento para cada miembro del hogar (si aplica), y copias de las tarjetas de seguro social.
- Residencia: Prueba de residencia en el condado Tarrant, como copias de recibos de renta o facturas de servicios públicos.
- Ingresos y bienes: Cuatro talones de cheque recientes y estados de cuenta bancaria reciente, declaraciones de impuestos, cartas de beneficios.
La información de ingresos y bienes no es necesaria de parte de los padres de un/a hijo/a adulto/a que está aplicando para cobertura de JPS Connection.
Respetamos su privacidad y queremos asegurarle que la información que incluya en su solicitud será tratada como información confidencial y usada solamente para propósitos de verificación de elegibilidad.
Por favor devuelva la solicitud una vez que la haya llenado, junto con los documentos requeridos a nuestro centro de elegibilidad, por correo o fax.
HAZ CLIC AQUÍ PARA LLENAR LA APLICACIÓN POR INTERNET
JPS Eligibility Center
1325 South Main Street
Fort Worth, Texas 76104
Fax (817) 927-3834
También hemos incluido un folleto que provee información adicional sobre el programa JPS Connection. Si necesita ayuda para llenar esta solicitud, tiene cualquier pregunta o le gustaría programar una cita para una evaluación financiera, por favor llame al Centro de Elegibilidad de JPS al 817-927-1001 o al Centro de Llamadas de JPS al 817-222-2377.
| Formas proveídas y instrucciones en como llenar cada una: or favor tenga en cuenta que los formularios marcados con un asterisco (*) son obligatorios. |
Documentos para descargar |
| Lista de Pruebas - Este documento le da ejemplos de pruebas que usted puede presentar que son aceptables para cada una de estas categorías. |  Microsoft Word Adobe PDF |
| Solicitud * - Esta debe ser llenada y firmada. | Haz clic aquí para llenar la aplicación por Internet Microsoft Word Adobe PDF |
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Verificación de Asistencia - La persona con la que vive y/o amigos y familia brindándole ayuda deben llenar esta forma. Adjunto con la forma debe presentar una copia de la licencia de conducir, un comprobante de utilidad y pruebas de los ingresos mensuales de su hogar. |
Microsoft Word Adobe PDF |
Por favor observe – Si alguien intencionalmente miente y mal representa la verdad o arregla para que alguien intencionalmente mienta o mal represente la verdad en el proceso de llenar esta solicitud esta cometiendo un crimen que puede ser castigado por las leyes Federales o Estatales, o las dos. En cualquier momento se descubre información falsa las penalidades incluyeran, pero no limitadas a, la perdida de beneficios y la inhabilidad de solicitar para el programa de salud indigente de JPS Connection por no menos de noventa (90) días.