(Haga clic aquí para completar la solicitud en línea)
Kính thưa quý vị,
Xin chào mừng quý vị đến với Mạng Lưới Sức Khỏe JPS (JPS Health Network). Đính kèm đây là mẫu đơn để xin gia nhập Chương Trình Liên Kết JPS (JPS Connection Program) được cung cấp qua Mạng Lưới Sức Khỏe JPS. Quý vị điền vào đơn này là chúng tôi sẽ có thể cho quý vị được hưởng những dịch vụ y tế giảm giá ở những trung tâm Mạng Lưới Sức Khỏe JPS.
Để được nhận vào Chương Trình Liên Kết JPS, xin quý vị hãy điền vào đơn này và gửi lại cho chúng tôi ngay khi có thể, cùng với những giấy tờ chứng minh đính kèm để chúng tôi có thể cứu xét đơn xin của quý vị . Những giấy tờ chứng minh gồm có:
- Căn cước: Bản sao của bằng lái xe, thẻ căn cước cấp bởi tiểu bang Texas hay giấy khai sinh cho mỗi thành viên trong gia đình, và thẻ an sinh xã hội
- Giấy tờ chứng minh địa chỉ ở Tarrant County như giấy tờ sang nhà, biên lai thuê nhà, biên lai điện nước.
- Lợi tức và Tài sản: 4 biên nhận chi phiếu lương bổng mới nhất, giấy thông báo mới nhất của ngân hàng, giấy khai thuế vụ, tặng thưởng)
Không có sự đòi hỏi thông tin về lợi tức và tài sản của cha mẹ của người đứng đơn xin gia nhập Chương Trình Liên Kết JPS.
Chúng tôi tôn trọng quyền cá nhân riêng tư của quý vị và xin bảo đảm với quý vị rằng những thông tin mà quý vị cung cấp sẽ được giữ kín và chỉ được dùng để kiểm tra trong việc cứu xét đơn xin gia nhập của quý vị.
Xin gửi lại đơn đã được điền đầy đủ cùng với những giấy tờ chứng minh về cho chúng tôi qua bưu điện hay fax tại:
JPS Eligibility Center
1325 South Main Street
Fort Worth, Texas 76104
Fax (817) 927-3834
Chúng tôi cũng có đính kèm đây một bản tài liệu nhỏ nói thêm về Chương Trình Liên Kết JPS (JPS Connection Program). Nếu quý vị cần sự giúp đỡ để điền đơn, hay có những câu hỏi nào khác, hay muốn lấy hẹn để thông qua về vấn đề tài chánh, xin hãy gọi về JPS Eligibility Center ở số 817-927-1001 hay JPS Call Center ở số 817-222-2377.
| Những mẫu đơn được cung cấp trong gói này. Xin chú ý - Những mẫu đơn nào có dấu (*) là đòi hỏi bắt buộc. | Những tài liệu để tải về |
| Danh sách chứng minh - Tài liệu này cung cấp thông tin tổng quát về danh sách những chứng minh được chấp thuận mà quý vị phải cung cấp cho mỗi loại đòi hỏi. |  Microsoft Word Adobe PDF |
| Mẫu đơn * - Đơn này phải được điền đầy đủ và ký tên. | Microsoft Word Adobe PDF |
|
Mẫu đơn Kiểm tra sự Trợ giúp - Mẫu đơn này chỉ bắt buộc nếu quý vị đang hay vừa mới nhận sự trợ giúp từ bạn bè hay gia đình. Người mà quý vị đang ở cùng hoặc bạn bè & gia đình cung cấp sự trợ giúp cho quý vị phải điền mẫu đơn này. Ngoài việc điền mẫu đơn này, người trợ giúp phải cung cấp bản sao bằng lái xe và các biên nhận cần thiết (điện nước ...). |
Microsoft Word Adobe PDF |
"Tôi hiểu rằng bất cứ ai biết mình nói dối hay nói sai lạc sự thật hoặc dàn xếp để cho người khác nói dối hay nói sai lạc sự thật trong khi điền đơn này thì là đang vi phạm vào tội hình sự sẽ bị trừng phạt theo luật lệ của liên bang và/hay của tiểu bang. Tất cả những gì trong đơn này là sự thật tối đa theo cái biết của tôi." Nếu bất cứ khi nào một thông tin sai lạc được khám phá ra thì những hình phạt sẽ gồm có, nhưng không chỉ giới hạn ở, sự mất những phúc lợi và không được tái nạp đơn vào Chương Trình Liên Kết JPS trong một khoảng thời gian không dưới 90 ngày.