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Low Cost Medical Care: Documentos Requeridos

(In English)

Documentos Requeridos para Programa de Cuidado de Salud para Indigentes de JPS Connection
** Por favor traiga todos los siguientes artнculos que aplica a su caso **

Por favor observe que se le puede pedir informacion adicional a la hora de la entrevista.

Prueba de Identificación del Paciente

  • Licencia de conductor o identificación del DPS
  • Acta de nacimiento (niños menores de 18)
  • Tarjeta de identificación para trabajar
  • Tarjeta de identificación escolar
  • Documentos de Inmigración para personas aplicables del hogar:Tarjetas de residencia, Visas y/o Pasaportes

 Prueba de Seguro Medico para todos los miembros de su hogar: Copia de las tarjeta de seguro  (frente y reverso)

 Número de Seguro Social para los Miembros de la Familia

 Provie (todo aplicable)

  • Estado de cuentas mas recientes de su cuenta de cheque o ahorro
  • El reclamo de impuestos completa con: Schedule   C, Forma de impuesto de asociación 1065, Schedule K-1, Schedule F, y la forma W2

Prueba de Empleo e Ingresos para todos los Miembros de la Familia

  • Los cuatro talones de cheque más recientes
  • Forma de Verificación de Empleo
  • Carta actual de beneficios/copias de cheques: SSI, RSDI, VA, TANF, Seguro Social
  • Compensación del trabajador
  • Declaración de sus ingresos por su patron
  • Ordenes de la corte/cheque para el sustento infantil/pension

Verificación Aceptable de Falta de Ingresos

  • Carta de beneficios de estampillas para alimentos declarando la máxima asignación recibida
  • Declaración del albergue para personas sin hogar donde el paciente reside, verificando desempleo
  • Forma de asistencia con el sello de notario y los siguientes documentos para la persona brindándole ayuda:
    • Licencia de conductor o identificación del DPS
    • Comprobante de utilidad
    • Prueba de ingresos mensuals
  

Prueba de Residencia del Paciente (minimo de 2)

  • Recibos de servicios públicos, factura de teléfono y cable vision
  • Contrato actual de renta, recibo de renta, recibo de pago hipotecario
  • Documentos de Asequranza de Auto, Vida, Casa / Documentos de Alquilar
  • Correspondencia del Condado, Estado o Agencias Federales
  • Documentos de Plan de Jubilación, Correspondencia de Abogoado
  • Registros Del Departamento de Vehículos Motorizados
  • Declaración del alberque para personas sin hogar

Pruebas de que Trabaja por su Cuenta (no le detienen impuestos de sus ingresos)

  • Forma de quien trabaja por su cuenta (1 por mes)
  • Forma 1040 del IRS incluyendo Schedule-C, form 1065 de impuestos de asociados, Schedule-K-1, Schedule-F
  • Libros de contabilidad/Declaración del contador con la lista de ingresos y gastos de los últimos 12 meses (o desde que comenzo el negocio hasta la fecha)
  • Talones de cheques, recibos, o cuaderno de anotaciones para los ingresos recibidos: cuidado infantil, trabajo a contrato o subcontrato, jardinería, trabajo por día, etc.

Fuentes Aceptables para Verificar Deducciones
Si desea reclamar deducciones por cuidado infantil, pensión, sustento infantil:

  • Declaración con la lista de los últimos cuatro pagos al proveedor
  • Los últimos cuatro cheques cancelados
  • Copia de la sentencia de divorcio declarando la cantidad a pagar
  • Declaración de la oficina del abogado general
  • Declaración de su ex-cónyuge estipulando las fechas y cantidad de pagos recibidos

Bienes

  • Declaración de certificado o dividendo
  • Título del automóvil o tarjeta de seguro
  • Cuenta individual de retiro
  • Pruebas de las pólizas de seguro
  • Declaración de impuestos de propiedad o escritura /título
  • Derechos de propiedad de petróleo, gas o minerales (traiga el estado de cuenta)
  • Estado de cuenta de préstamo de Automóvil
  • Deudas medicas (estado de cuentas)
  • Numero de cuentas de instituciones prestamistas y el límite de crédito disponible.

"Entiendo que si alguien intencionalmente miente o mal representa la verdad o arregla para que alguien intencionalmente mienta y mal represente la verdad esta cometiendo un crimen que puede ser castigado por las leyes Federales Y Estatales o las dos.  Toda información en esta solicitud es verdadera como yo lo se." Si en cualquier momento se descubre falsa información, penalidades se incluyen, pero no son limitados a perdidez de beneficios de mi membriesa y inhabilidad de solicitar para el Programa Cuidado de Salud para Indigentes de JPS Connection por no menos de noventa (90) dias.